Reabilitação Cognitiva

O desenvolvimento da lesão

Um acidente cerebral tem por norma três níveis de progressão: um período de inconsciência, um período de confusão e um retorno gradual de funcionalidade. Cada período não tem um tempo determinado pois varia de pessoa para pessoa e de lesão para lesão. No entanto, na generalidade existem cinco períodos de reabilitação. Na primeira fase a pessoa que recebeu um trauma cerebral tem, na maioria dos casos, uma intervenção no local do acidente. Isto consiste na manutenção do sistema respiratório e do circulatório. Estes dois sistemas devem estar a trabalhar o melhor possível para fornecer o oxigénio a órgãos essenciais do ser humano como o coração, os rins, o fígado e outros. O paciente é então levado para um hospital aonde pode receber cirurgia cerebral como o esvaziamento de hematomas ou o aliviar das pressões internas no cérebro e também a identificação dos danos cerebrais. O objectivo principal é de manter a pessoa viva e de prevenir, o mais possível, danos neurológicos. A segunda fase entra em acção caso o paciente tenha recebido traumas no tronco cerebral. Como já foi dito em cima, este tipo de traumatismo dá, na maioria dos casos, estados comatosos, o que implica que o paciente está num estado inconsciente. Contudo, mesmo nestas situações, o paciente pode receber alguma estimulação a nível auditivo ou táctil analisando as suas respostas através dos potenciais evocados destes estímulos.

Assim que a pessoa ganhou consciência e está medicamente estável é transferido para uma unidade de reabilitação para receber treino reabilitativo multi-disciplinar. Isto pode incluir treino físico, ocupacional, fala ou linguagem, intervenções psicológicas ou neuropsicológicas, assim como outras. O objectivo principal desta fase é o re-esteblecimento das acções básicas do indivíduo, como seja o controle do pescoço e da cabeça, reflexos posturais, balanço, andamento, marcha, e o engolir. Também o re-establecimentio de auto-funções diárias como alimentar-se, vestir-se e pôr-se em ordem. Finalmente, o re-establecimento de habilidades cognitivas como a atenção, orientação, comunicação receptiva e expressiva. Estes dois últimos, a auto-função diária e competências cognitivas, são, numa grande parte, desregradas na reabilitação pois na maioria dos casos o centro de reabilitação ou não tem pessoal competente para o fazer ou então não faz parte do processo de reabilitação da pessoa. Por isso, entra em acção a quarta fase que consiste em o paciente visitar centros de reabilitação mais especializados para poder concluir o seu processo reabilitativo. Por último, a quinta fase acontece muito raramente ou então só em poucos sítios no país, pois nesta fase o objectivo é a reintegração do paciente na comunidade. Isto inclui treino de vocações adequadas para o tipo de funções que o paciente tem após o acidente, e treino mais profundo da sua auto-funcionalidade diária.

Os estudos mais recentes neste tipo de desenvolvimento indicam linhas muito semelhantes aquelas indicadas em cima. Uma análise recente feita por Mazaux e Richer (1998) em estudos e investigações feitas na área da Reabilitação Cognitiva indica que existem três fases. A primeira fase é a Reabilitação Crítica. Esta acontece principalmente durante estados comatosos e fitos. O objectivo desta fase é a prevenção de complicações ortopédicas e viscerais e aumentar a estimulação sensorial com o intento de aumentar o despertar/estimulação no paciente. A segunda fase, a Reabilitação Sub-Crítica, caracteriza-se em facilitar e/ou acelerar a recuperação de deficiências como o movimento, a cognição, o comportamento, a personalidade e o afecto. Por último, a Reabilitação Pós-Crítica, é uma terapia de visita que inclui treino para desenvolver uma melhor independência social, doméstica e física, assim como para uma redução incrementiva nas dificuldades da reentrada dos pacientes na comunidade.

Compreender a Lesão

Isto quer dizer ser capaz de descrever quais são as componentes mais relevantes ao processo cognitivo que estão relativamente intactas e quais aquelas que foram danificadas.

Isto promove o desenvolvimento de um processo de reabilitação que deve seguir certos princípios:

1. A investigação do processo alterado e a maneira de como tratar esta disfunção usando estudo de caso.

2. O tratamento deve obedecer à norma que a análise da dificuldade do paciente é feita tendo em consideração o seu comportamento antes do acidente. Portanto tem que se identificar quais são os componentes do modelo a usar que foram danificados e os que estão intactos.

3. O tratamento deve ser feito de maneira a que a recuperação não tenha sido devido a uma recuperação espontânea ou devido a efeitos de outras actividades.

O modelo a desenvolver para cada caso deve servir como:

Ø Base para uma avaliação racional e objectiva: O modelo ajuda na criação de um conjunto de testes que representa um sistema de avaliação das capacidades cognitivas do paciente.

Ø Um maneira de onde focar o tratamento: Isto facilita a identificação da anomalia e portanto o tratamento pode ser mais específico.

Ø Uma fonte de ideias para possíveis tratamentos: Se análise identificou uma anomalia num sub-componente específico ainda é preciso saber como este sub-componente deve ser tratado. Sabendo como este trabalha num sistema intacto facilita a desenvolver intervenções restorativas.

O tratamento pode ser dividido em dois objectivos:

1. Restauração: Quando o tratamento tenta melhorar o processo operativo da sub-componente que foi danificada

2. Reconstituição: Quando o objectivo é usar aquilo que o paciente consegue fazer de maneira a fazer com que este faça a mesma função mas de uma outra maneira.

O que a reabilitação cognitiva tem como objectivo é restaurar o processo danificado. Por isso usa modelos como base para identificar o processo alterado para depois desenvolver sistemas reabilitativos mais precisos e completos. Seidenberg (1988) apontou que o que a neuropsicologia cognitiva consegue fazer é relacionar padrões de alterações cognitivas com modelos de processamento de arquitecturas cognitivas.

Uma outra perspectiva derivada da reabilitação cognitiva é que pode fornecer uma melhor compreensão acerca de anomalias de desenvolvimento do ser humano. Isto porque se temos um modelo que explica o desenvolvimento do processo podemos usar esse mesmo modelo não só para identificar a maneira como o processo se desenvolve mas também para identificar e/ou compreender a razão da anomalia.

Planos de Investigação

Como já foi apontado o tipo de metodologia usado na Reabilitação Cognitiva é o Estudo de Caso. No entanto este exame baseia-se num desenho de investigação chamado Participante Singular. Isto é devido ao facto que neste assunto o que se quer examinar é o comportamento do paciente durante um período de tempo. Isto dá a possibilidade de se identificar:

v Os comportamentos únicos de cada pessoa,

v A variabilidade dos padrões cognitivos correctos ou alterados depois do acidente,

v Analisar os resultados das intervenções durante um período de tempo,

v A possibilidade de identificar padrões de mudanças que são essenciais no tratamento atempadamente

v Fazer mudanças no programa de tratamento

v Poder identificar anomalias raras ou desconhecidas, como cegueira cerebral, agnosia visual, apraxias, aprosexia, e outras.

Os planos de Participante Singular tem um só paciente e as medidas são obtidas repetidamente durante um período de tempo. Os dados são normalmente apresentados separadamente para cada paciente e para cada comportamento analisado. A validade interna deste tipo de metodologia, deriva desta repetição pois permite ao terapeuta a separação dos efeitos dos tratamentos no processo de recuperação e de outros factores que possam surgir espontaneamente.

Este tipo de planos começa por extrair ou identificar uma linha de base do comportamento para assim se poder estabelecer uma variável independente. O tratamento é apresentado e o clínico procura avaliar se os resultados obtidos vão de acordo com a previsão do curso do tratamento. As medidas são depois tiradas durante um período de tempo ou sessões ou de ensaios. McReynolds & Thompson (1986) indicaram que os planos experimentais de participantes singulares são:

§ Úteis para identificar as relações funcionais: O tratamento é apresentado enquanto que as outras variáveis são mantidas estáveis, e assim pode-se isolar a progressão do tratamento.

§ Permitem a exploração da variabilidade entre cada sujeito: Os pacientes variam em natureza e o grau de dano. Portanto podem variar também o seu tipo de respostas durante o tratamento.

§ Permitem a exploração da variabilidade em cada sujeito: Como cada plano necessita uma análise repetida de intervenções, pode-se avaliar a variabilidade dos comportamentos analisados durante um espaço de tempo ou sessões. As linhas de base de cada comportamento permite identificar com maior rigor qualquer mudança do tratamento.

Sumariando, os Planos Singulares permitem:

1. Obter dados reais dos efeitos dos tratamentos.

2. Os planos são os mais recomendados para uso clínico

3. São económicos em relação ao uso de tempo, em termos da obtenção de dados e análise

4. Fornecem ferramentas mais úteis em tratamentos de casos semelhantes assim como base no desenvolvimento de novas técnicas.

5. Uma avaliação mais precisa em relação ao tipo de tratamento o que dá origem a melhores decisões quando se tiver que modificar o plano de tratamento que se está a usar.

Em relação à validade externa, este tipo de plano produz conclusões e descobertas que se podem generalizar a outros pacientes e situações.

No entanto, cada neuropsicológo precisa de saber quais são as pessoas que podem lucrar com os tratamentos e quais as condições. Para isso, tenta-se verificar se existe replicação dos dados obtidos.

Existem dois tipos de replicação:

1. Replicação Directa: Estabelece generalidades em todos os mesmos tipos de pacientes. A validade externa é demonstrada se os efeitos dos tratamentos são semelhantes em todos os casos similares, tais como a mesma idade, situação, complicação, etc.

2. Replicação Sistemática: Tem que demonstrar que os efeitos dos tratamentos acontecem em diversos tipos de pessoas, situações ou clínicos. Variáveis como idade do paciente, terapeuta ou situações são sistematicamente modificados para se verificar se os efeitos dos tratamentos são os mesmos.

Assim, o processo clínico começa com:

A. Os efeitos do tratamentos serem verificados num paciente

B. Replicação directa para verificar se o tratamento tem o mesmo efeito em pacientes iguais

C. Replicação sistemática para verificar se existe efeitos de outras características

Contudo existem quatro tipos de problemas:

1) Efeitos de reacção em relação aos testes ou observações: Quando os pacientes estão conscientes que estão a ser analisados, estes podem-se comportar de uma maneira diferente que é independente do tratamento. Isto implica que se deve observar o paciente em situações que este não se sinta observado.

2) Tendência na selecção do paciente: Um paciente pode ser mais lesto ao tratamento devido a certas características desse paciente como maior intelecto.

3) Efeitos reactivos a condições experimentais: As situações do tratamento devem ser identificadas e mantidas constantes durante o período de tratamento, por exemplo, a luz ambiental, posição do paciente em relação ao clínico, etc.

4) Interferência de vários tratamentos: Os efeitos de tratamentos prévios podem interferir com a intervenção que se está a usar e assim alterar os resultados previstos ou então estes são derivados da acumulação de duas ou mais intervenções.

Planos Experimentais de Participante Singular

Existem cinco tipos de planos e todos eles obedecem a duas características:

§ A variável dependente é obtida através de intervenções repetidas

§ A adopção dos resultados é estabelecida através da replicação destas intervenções

A. Plano de Afastamento (Plano de replicação dentro do sujeito)

Este plano é o mais simples e baseia-se fundamentalmente no clássico plano A-B-A-B, onde o A é a Linha de Base e o B a Intervenção. O controle experimental é demonstrado por uma mudança no nível ou na tendência dos dados que são dependentes da introdução ou retirada do tratamento.

§ As vantagens deste plano são que se usa somente um comportamento, e que a replicação dos efeitos dos tratamentos podem demonstrar que as relações funcionais são boas.

§ Os problemas deste tipo de plano são:

1. O comportamento pode voltar à linha de base original se o tratamento é retirado

2. Problemas éticos caso o tratamento seja retirado

3. Problemas de interferência de tratamentos posteriores.

É preciso ter cuidado com este tipo de plano pois temos que ser seguros que a retirada da intervenção não põe em perigo o paciente, devido ao facto que intervenções cognitivas produzem sempre modificações corticais e por isso um paciente nunca volta ao que estava inicialmente.

B. Plano de Linhas de Base Múltiplas

Neste tipo de plano vários comportamentos ou pacientes são medidos ao mesmo tempo e desenvolve-se um plano com atraso de tempo que necessita medidas repetidas de:

Ø Mais do que um comportamento de um paciente

Ø De um comportamento em várias situações

Ø Um comportamento em vários pacientes.

Esta metodologia necessita que:

I. Os comportamentos seleccionados para a linha de base não podem co-variar pois têm que ser independentes uns dos outros.

II. A intervenção é apresentada em cada linha de base em tempos diferentes e as mudanças correspondentes a cada comportamento anotadas

III. O controle é presente quando existe uma só mudança na linha de base que recebe o tratamento

IV. Todas as linhas de base são observadas desde o primeiro dia até ao fim do programa.

A maior vantagem deste plano é que não precisa de se retirar os tratamentos e pode-se observar os efeitos de um tratamento em vários comportamentos ou pacientes ou situações.

A maior desvantagem é que necessita medição de vários comportamentos e assim o tratamento pode necessitar de uma maior quantidade de tempo.

C. Plano de Mudança de Norma (Critério) – Hartman & Hall (1976)

Este tipo de plano é semelhante ao plano de Linhas de Base Múltiplas mas as medições repetidas são feitas num único comportamento com a necessidade de uma linha de base estável. O tratamento é apresentado numa maneira escalonar de maneira a que a mudança do comportamento se aproxima cada vez mais ao critério que se estabeleceu, mudando este sempre que for atingido. O controle experimental é conseguido pela mudança constante do comportamento na direcção do/s critério/s

A maior vantagem deste plano é que não necessita de afastamento de tratamento e não é necessário vários comportamentos

A maior desvantagem é em saber como determinar os limites do critério e por quanto tempo cada paciente deve ficar no critério.

D. Plano de Sondagens Múltiplas – Horner & Baer (1978)

Este tipo de plano é também semelhante ao Plano de Linhas de Base Múltiplas mas os comportamentos (ou os pacientes) em tratamento são definidos e sondagens são tiradas em cada sessão nos valores dos comportamentos logo no início do estudo. Medições contínuas da linha de base são tiradas somente no comportamento que vai receber o primeiro tratamento. Sondagens por sessão em todos os comportamentos são feitas antes de cada tratamento ser administrado em cada linha de base. Umas quantas linhas de base são obtidas antes do tratamento do comportamento durante uns dias.

Este tipo de plano é usado em actividades que são aprendidas de uma maneira contínua para que o comportamento pré-estabelecido seja feito ordenadamente. Se o comportamento responde somente em relação ao tratamento pode-se atribuir uma relação funcional entre o tratamento e a reabilitação.

A maior desvantagem deste plano é que é bastante complicado a implementar e precisa de muitas medições e sondagens

E. Plano de Tratamento Múltiplo – Kazdin (1982)

Faz-se este plano quando duas ou mais intervenções são analisadas alternando as duas implementações. Tira-se uma linha de base do comportamento seguido de duas ou mais tratamentos ao mesmo tempo. O controle experimental é obtido devido à diferença de respostas de um tratamento em relação ao outro/s. Isto implica que se pode testar diferentes níveis de tratamentos.

O maior problema é que é difícil de implementar e analisar pois os efeitos de um tratamento pode influenciar o/s outro/s

Métodos de Avaliação

O desenvolvimento da Neuropsicologia Cognitiva é feito com a ajuda de diversos assuntos, mas como ainda é uma disciplina recente, a componente experimental é mais forte do que a aplicada. Portanto em situações de investigação, neuropsicologistas usam seres humanos que têm, receberam ou adquiriram anomalias do foro neuropsicológico o que facilita o estudo das competências essenciais do comportamento. Em situações médicas ou clínicas, neuropsicólogos andam sempre à procura de uma melhor metodologia para se poder diagnosticar e descrever danos no sistema nervoso que podem resultar em anomalias comportamentais e cognitivas. Por isso, em situações reabilitativas, neuropsicologistas são os principais elementos no desenvolvimento de ferramentas e técnicas não só dentro do âmbito da avaliação de deficiências cognitivas, como também no da restauração.

Presentemente usa-se três métodos de avaliação, que são o método Estatistico-Psicométrico, o método Clínico-Teórico e o método do Processo Específico.

Método Estatistico-Psicométrico:

Este método de avaliação é geralmente usado em situações médicas pois a sua principal função é identificar anomalias orgânicas, o grau e possível localização destas, e se os danos são de natureza estática ou dinâmica. O que é mais importante neste método é a possibilidade em descriminar, em termos de probabilidades, aquelas pessoas que têm anomalias cerebrais das que não têm.

A maior problemática deste método é que os instrumentos podem fornecer uma análise muito específica e limitada dos problemas cognitivos, motores, comportamentais e outros que podem não ser úteis para os programas de reabilitação funcional.

Método Clínico-Teórico:

Num contexto reabilitativo as questões que se põem com mais frequência são do foro qualitativo e prático. Neste método, a análise de cada paciente é basicamente teórico, pois cada programa reabilitativo é praticamente experimental e deriva da análise do tipo de comportamento que a anomalia cerebral criou no ser humano. Portanto o método clínico-teórico é baseado numa série de situações experimentais para se poder eliminar todos os comportamentos considerados normais e poder desenvolver diagnósticos gerais e cada vez mais precisos das anomalias encontradas. Estes criam a história total da pessoa o que permite desenvolver modelos de comportamento disfuncional e possíveis métodos de tratamento. A análise deve tentar descrever a maneira como um tipo de neuropatologia pode influenciar a funcionalidade de um sistema e as possíveis interligações.

As limitações deste método são que necessita de um conhecimento profundo dos sistemas cognitivos, neurológicos e comportamentais, a formulação de modelos/hipóteses experimentais não seguem uma análise padrão pois cada clínico pode ter o seu método, cada paciente é um caso único, e o desenvolvimento das intervenções podem variar de uma sessão para outra. Portanto este método é mais usado em situações clínicas do que em investigação pois tem algumas inconveniências em relação à quantificação e análise de estudos longitudinais.

Método do Processo-Específico:

Este método, apresentado por Kaplan (1983), pode ser considerado com uma mistura dos métodos estatístico-psicométrico e clínico-teórico. Ele propõe que cada faceta de cada função cognitiva pode ser afectada por meio de uma doença ou trauma cerebral, mesmo quando os sistemas cognitivos trabalham em conjunto. O método baseia-se em três características:

a) Deve apresentar uma revisão sistemática e profunda das funções do sistema cognitivo debilitado.

b) Deve ser estruturado de acordo com as teorias cognitivas e neuropsicológicas mais modernas que tentam investigar as áreas mais relevantes das funções cognitivas tendo em atenção as componentes mais irregulares.

c) Deve-se usar instrumentos e técnicas clínicas que mais se integram no método do processo-específico.

O conjunto de instrumentos que são normalmente usados neste método devem analisar as actividades cognitivas mais importantes como: o índice de inteligência/s, actividade de desempenho, atenção, concentração, memória, fala, funções perceptivas e moto-perceptivas, solução de problemas e o raciocínio. O uso de um conjunto de testes permite avaliar o comportamento do paciente de uma maneira mais precisa e localizada e assim pode-se identificar mais concretamente a função cognitiva que pode ter anomalias. Isto faz com que se use todos os testes sempre que se inicia um programa de tratamento assim como na parte final. Mesmo durante o tratamento deve-se usar testes que podem indicar o nível de memória, atenção, concentração, aprendizagem/treino, velocidade de processamento de informação, actividades de desempenho e auto-conduta.

Avaliação Neuropsicológica

A avaliação neuropsicológica faz-se via uma entrevista e o uso de testes que podem ser questionários ou baterias e estudos psicofisiológicos.

Depois de uma avaliação cuidada, o grupo de especialistas devem desenvolver um programa de tratamento e ao mesmo tempo verificar se o objectivo/s deste/s se concretiza.

Portanto os passos a seguir são:

a) Formular um historial do paciente pré-anomalia:

a. historial médico

b. historial vocacional e educacional

c. entrevista com familiares e amigos mais próximos para se poder formular um historial do comportamento, independência, estabilidade mental, divertimento e sensatez.

b) Revisão do historial médico relevante

a. Dados de natureza do dano

b. Tipo de cuidados médicos e complicações

c. Resultados das avaliações médicas

d. Dados electrofisiológicos (EEG, PE, PET, IRM, etc)

e. Historial de doenças, traumas, uso de álcool ou drogas

f. Tipo de drogas que usa e o seus efeitos terapêuticos e secundários

c) Anotação de dados da entrevista e observações comportamentais

a. Mudanças de qualidade de comportamento

b. Mudanças dos interesses

c. Mudanças de motivação

d. Mudanças de respostas devido a stresses ou frustrações

e. Durante a entrevista a pessoa mostra-se:

i. Depressiva

ii. Ansiosa

iii. Interessado/a em fazer os testes

iv. Levanta-se e caminha de um lado para o outro ou para algo que lhe desperta a atenção

v. As instruções dadas são suficientes ou precisam de ser repetidas várias vezes

vi. Tem dificuldade em pensar palavras durante os testes

vii. Tem noção das suas dificuldades ou que o seu desempenho tem demasiado erros

d) Aplicação e análise de testes neuropsicológicos

    Os instrumentos a usar devem ser escolhidos devido às suas qualidades psicométricas, a sua validade de constructo e conteúdo. Esta avaliação deve ter como objectivo a possibilidade em descrever o mais completo possível as capacidades cognitivas e comportamentais do paciente. Devido a problemas de fadiga rápida dos pacientes, deve-se dar períodos de descanso e análises pequenas – períodos de 15 a 20 minutos. O relatório deve mencionar tanto as fraquezas como as destrezas das competências cognitivas e comportamentais tais como: função intelectual, atenção, concentração, velocidade de processamento de informação, resposta motora, memória, capacidade de aprendizagem, fala e comunicação, percepção e moto-perceptivas, funções executivas. É recomendado fazer um mapa avaliativo da pessoa e tentar encontrar comunalidades de disfunções e normalidades.

     Os resultados das avaliações devem ser descritos numa maneira que não só descreve os problemas encontrados como também possíveis modelos teóricos para se poder determinar as melhores intervenções terapêuticas.

e) Descrever conclusões e definir o perfil cognitivo e comportamental

    Esta secção deve relatar o perfil cognitivo do paciente após o acidente em relação ao que ele/a fazia pré-acidente. Deve descrever o tamanho e as áreas danificadas e o nível de disfunção destes. Deve também descrever possíveis ajustamentos da qualidade de vida como potencial cognitivo, capacidade de expressão a nível emocional e comportamental, e capacidades de auto-conduta e desempenho.

f) Organização de um plano de tratamento

Nesta secção:

a. Deve-se apontar as áreas cerebrais intactas e as suas funções com possíveis ajudas durante o tratamento,

b. Deve-se sugerir o tipo de deixas ou modificações que podem ajudar durante o tratamento,

c. Deve-se apontar o/s processos com deficiências e identificar os seus sub-componentes

d. Deve-se apontar todas as dificuldades e possíveis soluções,

e. Durante a/s intervenção/ões deve-se

i. Analisar os efeitos do tratamento e progresso

ii. Possíveis modificações do plano original

iii. Possíveis efeitos de outros tratamentos paralelos

g) Gerar um prognóstico

a. O prognóstico deve incluir implicações de ajustamentos da qualidade de vida presente e futura,

b. Capacidade em gerir problemas financiais e jurídicos

c. Possibilidade de trabalho ou emprego na mesma ou outra ocupação

Relatório de Caso

Estrutura

· Identificação

o Sexo

o Género

o Profissão

o Estado Civil

o Habilitações Literárias

o Lugar de Trabalho

· Tipo de anomalia cerebral

· Historial de desenvolvimento

o Educação

o Relações sociais e familiares

o Uso de substâncias alterativas pré-acidente

· Historial médico pré-acidente

o Problemas psicológicos

o Outros

· Ficha médica e clínica

o Como se deu o acidente

o Localização do dano

o Estado comatoso?

o Estado amnésico?

o Descrição de TAC, TEP, IRM, EEG, etc

o Fármacos com possíveis influências neuroprocessuais

o Proposta de possível comportamento anómalo baseado na análise fisiológica

o Proposta de anomalia cognitiva

· Testes aconselhados

o Devido a .........

· Resultados dos testes e sua interpretação

o Para cada teste

§ Resultados

§ Interpretação

§ Conclusões

· Comentários gerais

· Conclusões gerais

· Propostas de testes suplementares

· Propostas de intervenção reabilitativas

· Análise de resultados pós-intervençao

· Implicações vocacionais

o Capacidade para auto-gestão

o Capacidade para conduzir

· Quando este trabalho faz parte de um relatório de investigação deve-se juntar:

o Citações e leituras de trabalhos prévios

o Reconhecimentos

Factores que podem interferirem com as intervenções reabilitativas

1. Localização do dano

2. Tempo de espera

3. Progressão ou não de demência

4. Idade do paciente em relação a:

a. Actividade cognitiva

b. Dano cerebral

5. Dominância de movimento – esquerdino ou destro

6. Consumo de substâncias alterativas

7. Tratamento psiquiátrico

a. Cirurgia

b. Tratamento Electro-convulsivo

c. Fármacos

8. Doença física

9. Influencias culturais ou educacionais

10. Desinteresse ou exagero da anomalia

11. Factores psicológicos

a. Ansiedade

b. Stresse

c. Depressão

d. Hostilidade

e. Desejos disfuncionais

12. Combinação de factores psicológicos e/ou fisiológicos

13. Eficiência dos testes usados

14. Conformidade das normas e validades dos testes usados em relação à disfunção observada.

Comportamento perante o cliente

A intervenção num paciente deve ser implementado com o objectivo de desenvolver quatro tipo de comportamentos:

a) Aumento de auto-consciência

b) Controle de estados emocionais

c) Aumento de esmero por si próprios

d) Desenvolvimento de um propósito ou sensatez

Contudo existe muito pouca atenção em relação ao que os pacientes sentem durante uma sessão neuropsicológica. Um estudo feito por Bennett-Levy et al (1994) encontrou oito aspectos que se devem tomar em consideração:

Os clientes por norma não sabem o que lhes vai acontecer durante a sessão. Cerca de 60% dos participantes no estudo apontaram que não tinham recebido qualquer informação ou que a avaliação podia durar 3 horas. Portanto é aconselhável, antes de qualquer sessão, mandar um documento ou carta informando o cliente do que vai fazer e o possível número de horas de trabalho.
Os clientes devem receber uma explicação detalhada acerca dos testes que vão fazer e a sua relevância em relação aos traumas cerebrais que apresentam.
É importante sugerir algumas soluções aos problemas que os pacientes mostram e apontar áreas que não apresentam dificuldades
Para que o cliente se sinta mais descontraído pode ser benéfico convidar um familiar ou uma pessoa com o qual o paciente se sinta confortável. Esta pessoa pode ainda ser entrevistada durante a sessão caso esta tenha alguma informação adicional acerca do comportamento do cliente. Estes dados podem ser usados para avaliar o noção de deficiência do paciente, assim como os efeitos do acidente está a ter na vida do dia a dia da pessoa com trauma.
Tente aliviar uma possível ansiedade no cliente durante a sessão pois uma avaliação prolongada pode ter um efeito bastante intenso na sua auto-confiança. Por exemplo, pode apontar que em alguns testes não é essencial o seu preenchimento total pois foi preparado para isso mesmo, ou que alguns testes, como o MMPI, não tem respostas correctas ou erradas.
O estudo verificou também que 90% dos clientes apontaram que o gabinete ou estava muito quente ou muito frio, ou que havia muito barulho para se poderem concentrar, e alguns reclamaram que tinham sido acometidos por dores nas costas devido ao tempo prolongado da sessão.
Deve-se dar períodos de descanso e algumas bebidas quentes ou frias durante a sessão. É aconselhável que estas pausas ocorram em cada 90 minutos de trabalho.
Sugeria ao paciente a oportunidade em poder escolher fazer uma ou duas sessões.

Em algumas sessões o cliente pode demonstrar um comportamento tipo 'despachar', em relação ao que estão a fazer. Se assim acontecer é recomendável ter uma pequena conversa com o cliente e relembrar a razão para o qual este está a fazer a avaliação neuropsicológica ou então dar pausas com mais frequência. Se o cliente se recusar a fazer um teste sugira um outro logo a seguir.

Se a pessoa indicar que não quer continuar com a sessão, o neuropsicólogo deve parar e sugerir um dia alternativo para poder acabar o trabalho em curso.

Em pacientes com alguma idade avançada, um estudo feito por Storandt (1994), indicou que este tipo de pacientes mostravam um grande interesse em relatar histórias longas da sua vida durante a sessão. Nesta situação é aconselhável manter uma atitude séria e agradável, e ao mesmo tempo sugerir ao cliente que pode relatar estas histórias para depois da sessão.

No entanto, em pacientes confinantes a estados depressivos ou esmorecimento, é essencial manter a motivação e a paciência destes e isto pode influir a atitude do neuropsicólogo em relação a este tipo de clientes.

Portanto quando neuropsicólogos lidam com um certo tipo de pacientes estas são algumas das perguntas que podem perguntar a si próprios:

a. Que tipo de sentimentos estou a ter em relação e este/a paciente?

b. Como vou exprimir o que descobri?

c. Vou ser capaz de explicar os meus valores sem os forçar nas outras pessoas?

d. Este trabalho dá-me:

i. Energia?

ii. Empenho?

iii. Satisfação?

Isto implica que futuros neuropsicólogos vão estar expostos a toda uma variedade de anomalias, sentimentos, comportamentos e situações físicas, que pode originar um grande stresse e assim influenciar a sua análise neuropsicológica dos pacientes. Sendo assim o neuropsicológo vai necessitar de um acompanhamento e apoio sistemático e frequente de outros colegas.

Em relação à confidencialidade da sessão, é essencial que este seja um aspecto essencial entre o neuropsicológo e o cliente. Este tem o direito de ver o relatório que foi feito acerca da sua avaliação antes de ser enviado para qualquer outra pessoa, e clarificar com o neuropsicológo qualquer ponto com o qual não se sinta confortável.

Em situações de investigação é aconselhável perguntar ao paciente se ele/a permite a publicação dos resultados da sessão anonimamente, e em alguns casos deve-se pedir ao cliente que este preencha um formulário no qual pode incluir uma lista de pessoas autorizadas a ler o relatório por completo.

Para mais informação acerca de códigos de ética e comportamento profissional é recomendável ler o Código de Ética para Psicólogos da FEAP

Psicometria Neuropsicológica

Os instrumentos neuropsicológicos consistem basicamente em baterias de testes que avaliam um vasto conjunto de competências cognitivas, assim como uma variedade de funções perceptuais e motoras. Pode incluir também alguma avaliação de funcionamento intelectual, competência académica e estados emocionais e personalidade

Existem dois tipos de psicometria:

A. Bateria Fixa

    Usa um determinado grupo de testes que avalia uma variedade de competências e que parece indicar deficiências pós-danos cerebrais. O mais conhecido e usado é a bateria de testes neurológicos de Halstead-Reitan. Recentemente, em Portugal surgiu uma nova bateria fixa, Barcelona, que mostra ser bastante adequada para a população portuguesa.

    As principais inconveniências deste tipo de avaliação são que certas medidas podem não ser as mais aptas para avaliar um certo tipo de cliente ou uma certa anomalia, ou mesmo a bateria não consegue avaliar todas as funções relevantes e assim ser deficiente em prover informação suficiente para gerir planos de reabilitação.

B. Método Orientado para o Processo

    Este método permite uma avaliação aprofundada das funções cognitivas como a atenção, linguagem, memória e desempenho. Também é possível incluir e incorporar modelos novos, novas técnicas, e novas medidas de actividade cognitiva.

    A maior questão em relação a este tipo de metodologia é que o conjunto de testes que um clínico usa não foram normalizados em relação às populações em estudo ou que não são integradas como um grupo de avaliação (bateria).

    No entanto este tipo de avaliação permite avaliar e seleccionar testes específicos para certos problemas e assim permitir uma maior precisão na análise das funções cognitivas deficientes.

Em prática, a maioria dos neuropsicólogos fazem uma mistura dos dois métodos. Primeiro usam uma bateria fixa, tipo Barcelona, e depois usam testes adicionais para se poder identificar situações mais difíceis de analisar pela bateria.

Mais recentemente, tem surgido uma adição aos dois processos já indicados chamado Traço Avaliativo. Isto consiste em avaliar o comportamento do paciente durante certos períodos de tempo, tendo em consideração processos cognitivos mais específicos e concretos.

Alternativamente, pode-se fazer também entrevistas estruturadas aos familiares do paciente pois muitas vezes este tipo de informação pode revelar pequenos indicadores e comportamentos complexos que podem passar despercebidos ao neuropsicólogo.

Quando se usa psicometria neuropsicológica?

Frequentemente os testes que são usados na neuropsicologia são suficientemente precisos para avaliar anomalias do dia a dia das pessoas. Estes testes são construídos para identificar dificuldades precisas. No entanto durante o dia uma pessoa pode receber certos estímulos que podem ajudar a pessoa a funcionar com uma certa normalidade. Isto implica que alguns testes podem sobrestimar as competências dos pacientes. Reciprocamente, os testes usados na avaliação podem subestimar o nível de debilidade dos pacientes devido à maneira como estes foram administrados pois podem exigir um grau de concentração bastante alto, ajudas constantes do clínico para manter a motivação do cliente, os objectivos e regras da tarefa que podem não ser muito claros e precisos e podem também necessitar grandes períodos de tempo para serem feitos.

Portanto existe uma grande necessidade em desenvolver instrumentos ‘ao natural’, usando métodos quasi-experimentais. Estes testes perguntam aspectos básicos como o nome da pessoa, onde deixa um objecto de uso diário, o nome de um familiar ou amigo, etc.

Uma outra maneira que se pode usar para verificar o comportamento destes pacientes ‘ao natural’ é fazer registos visuais ou de vídeo durante a actuação destes. Este tipo de avaliação tem sido usado na identificação de anomalias em comportamentos complexos como o vestir, preparar refeições, uso de transporte público, etc. Alternativamente podem-se fazer entrevistas estruturais aos familiares ou amigos do paciente que muitas vezes podem apontar pequenas dicas muito úteis no desenvolvimento de intervenções.

Deficiências de Orientação

Quando uma pessoa sai de um estado comatoso, apresenta uma série de comportamentos como confusão, desorientação ou capacidade de atenção reduzida, que é uma fase chamada amnésia pós-trauma. Nesta fase os pacientes têm grande dificuldade em guardar ou recordar informação durante o dia ou mesmo de minuto a minuto. Esta fase começa com um período de agitação seguida de confusão. Em termos neurológicos, o estado de confusão é ligado com anomalias na área septal ou sub-cortical frontal devido a distúrbios metabólicos ou tóxicos muito comuns logo após traumas cerebrais. Existem três estados de confusão:

a) Nível normal de despertar

b) Capacidade anormal de atenção

c) Afasia

Os estados a) e b) podem ser analisados usando testes de linguagem e também durante a entrevista. Desorientação é caracterizada por perca de memória regressiva (memórias autobiográfica como nome, idade, estado civil, morada, local de nascimento), memória antero-regressiva (local onde se encontra, dia, data, estações do ano, o que comeu, tudo isto é também chamado confabulação que é associado com disfunção do lobo frontal), e aprendizagem de informação nova.

Avaliação de anomalias de orientação e agitação

Antes de qualquer avaliação deve-se observar o paciente e verificar se este/a

· Se encontra num estado normal de activação

· Se este/a consegue manter a atenção durante o teste

· Tem capacidade para se expressar a nível de sim/não ou mesmo frases

· A sua linguagem tem erros afasicos

· Tem capacidade em compreender as perguntas que se lhe colocam

Um dos testes mais usado para este tipo de avaliação é o Teste de Amnésia e Orientação de Galveston (1979). No entanto um teste mais recente é o Teste de Orientação do Good Samaritan Hospital. Este teste tem 20 perguntas e pode ser usado em respostas tipo sim/não.

A Escala de Comportamento Agitado (Corrigan, 1994) é útil na avaliação em série de pessoas que estão a recuperar de danos severos e que podem mostrar um aparecimento lento dos seus processos cognitivos. É também usado para supervisionar padrões de duração de agitação e desassossego. Esta Escala tem três registos:

v Registo de Desinquietação

v Registo de Agressão

v Registo de Responsabilidade

Esta Escala é muitas vezes usada na avaliação de agressão derivada da agitação e confusão. Quando as capacidades cognitivas estão mais estáveis, a agressão deve ser analisada via uma análise de comportamento aplicado ou então pela Escala de Agressão Expressa (Yudofsky, et al, 1986).

Em relação à orientação propriamente dito, o Teste de Orientação e Amnésia de Galveston (Levin, et al, 1979) é o mais apropriado pois foi desenvolvido para avaliar e assinalar, durante um certo perído de tempo, o nível de orientação do paciente em relação a uma outra pessoa, lugar, tempo e circunstância.

Tratamento de deficiências de orientação

A metodologia que se usa no tratamento de orientação centraliza-se em ensinar o paciente a notar e guardar mentalmente o que se passa à sua volta, assim como prestar atenção aos seus estados internos. Os objectivos incluem o aumento de atenção, memória, solução de pequenos problemas, e comportamento adequado para a situação. Williams (1987) sugeriu doze regras no tratamento de pessoas com dificuldades de orientação crónica:

1. Manter a pessoa em ambientes familiares

2. Evitar ambiguidades e não apresentar ao paciente situações de escolha ou de decisão ambíguas

3. Acções ou trabalho mental acima da capacidade do paciente pode produzir ansiedade

4. Tentar manter uma rotina de actividades no dia a dia tais como refeições

5. Encorajar períodos de repouso e pequenos períodos de trabalho (20 minutos máximo)

6. Desanime o consumo de café, chá forte ou de outras substâncias de forte estimulação que não sejam medicamentos prescritos

7. Luminosidade deve ser adequada à situação

8. Limite o número de pessoas à volta do paciente pois pode aumentar o estado de confusão

9. Anote mudanças de estados mentais e físicos

10. O uso de um rádio ou CD a tocar músicas conhecidas pode acalmar a pessoa

11. Coza etiquetas com o nome do paciente no vestuário e se necessário o local de estadia ou o hospital

12. Organize e respeite os períodos de tratamento

Estes períodos consistem em treino para o paciente poder desenvolver a sua percepção em relação a:

· Tempo – Dia, data, mês, ano, estação, tarefas

· Local – Nome e morada do local onde se encontra, o nome do local onde faz o tratamento

· Identidade – O nome do paciente e o nome de outras pessoas como familiares, amigos, internos, etc.

· Factos Gerais – Dias da semana, acontecimentos diários, geografia do local, compras, comportamento cauteloso como descer escadas

· Factos Familiares – Composição da família, historial pré-acidente.

· Informação de acontecimentos – Episódios do dia anterior ou fim-de-semana

Este trabalho pode ser feito a nível individual ou em grupo durante períodos de 60 minutos com etapas de 20 minutos cada e um intervalo de 5 a 10 minutos.

Em casa o paciente pode ter um calendário anual no qual pode marcar os seus planos de trabalho diário.

Durante o tratamento pode-se usar intervenções que têm deixas e ensaio mental. Por exemplo, para poder dizer o tempo, pode-se:

a) Orientar o paciente para um relógio

b) Olhar para o relógio

c) Fechar os olhos e imaginar o relógio

d) Dizer o tempo

Os dois primeiros são deixas enquanto que o terceiro é ensaio mental. Esta metodologia permite a activação de todas as áreas cerebrais e assim facilitar um possível desenvolvimento de ligações encefálicas a nível cortical.

Deficiências da atenção

Deficiências de memória e atenção são, de acordo com Binder (1986), as anomalias mais apontadas em pacientes com trauma cerebral. A severidade dos problemas de atenção é reduzida durante o tratamento inicial médico, mas em alguns casos a deficiência pode manter-se por longos períodos de tempo como foi apontado por Caveness (1969) que estudou veteranos de guerra que tinham problemas de atenção mesmo ao fim de 5 anos de tratamento.

Dentro do contexto neuropsicológico existem cinco tipos de atenção:

· Atenção Focada: Capacidade em prestar atenção a estímulos sensoriais. Este tipo de atenção é geralmente recuperada mas podem existir algumas anomalias principalmente logo após a saída de estados comatosos.

· Atenção Contínua: A capacidade em manter uma atenção numa tarefa por longos períodos de tempo como por exemplo em situações de vigilância. Os testes que medem este tipo de atenção baseiam-se em tarefas de cancelamento ou identificação de números ou letras num grupo de números e/ou letras. Outros testes usam sistemas auditivos onde a pessoa tem que identificar respostas em relação a um número ou letra alvo. Os resultados são em forma de alvos identificados, omitidos ou falsos. A vantagem dos testes auditivos é que permitem a medição dos tempos de respostas dos pacientes. Operações mais complexas são contar para trás ou fazer operações numéricas.

· Atenção Selectiva: É a capacidade em manter uma actividade cognitiva na mente mesmo tendo outros estímulos à sua volta que possam induzir distracção. Pessoas com problemas neuropsicológicos são facilmente distraídas e têm muita dificuldade em completar ou fazer tarefas terapêuticas assim como preparar uma refeição ou mesmo de brincar com os mais novos.

· Atenção Alternada: Este tipo de atenção refere-se à capacidade que uma pessoa tem em mudar a sua orientação para tarefas que requerem processos de processamento diferente uns dos outros. Por norma pessoas com este tipo de dificuldade necessitam de achegas/dicas frequentes.

· Atenção Dividida: Isto refere-se à capacidade de poder responder cognitivamente a tarefas múltiplas e que necessitam de comportamentos ou respostas diferentes.

Seguindo a explicação indicada em cima, a avaliação da atenção é subdividida em atenção focada, contínua e dividida. Contudo dois outros processos cognitivos que se também avaliam e que estão relacionados com a atenção são a velocidade de processamento e a exposição imediata de informação.

Na atenção focada, a avaliação do paciente requer que este/a rejeite informação/estímulos irrelevantes e ao mesmo tempo atender a informação relevante. Portanto a avaliação consiste em fazer tarefas que necessitam uma busca rápida de identificação de objectos relevantes como por exemplo cancelamento de estímulos alvo, como acontece no Teste de Resistência e Concentração – d² (Brickenkamp, 1981), ou a subdivisão da procura de símbolos na escala do WAIS III, ou o Teste de Procura e Atenção Visual (VSAT). Um outro teste que também é aplicado neste tipo de avaliação é o Teste de Fazer Caminho de Reitan (1995)

Em relação à atenção contínua, que também se pode chamar atenção mantida, o tipo de avaliação é feito por testes de actividades auditivas ou visuais durante um certo período de tempo. Isto faz com que o paciente tenha que atender a um grupo de estímulos externos para assim poder identificar a ocorrência de um certo tipo de intentos durante um período de tempo. Os testes mais usados são o Teste de Laboração Contínua de Conners e o Teste de Atenção Regulável. Uma alternativa a estes dois testes é o subteste de símbolo numérico do WAIS III que é muito semelhante à Chave de Números da bateria Barcelona.

A avaliação da atenção dividida necessita que o paciente atente a mais do que uma tarefa simultaneamente e por isso tem grande necessidade do uso da memória do trabalho. O Teste de Atenção Curta é o mais usado e consiste em o paciente ouvir uma série de números e letras e ao mesmo tempo ter que contar as letras deixando de fora os números. Numa segunda fase, o paciente conta o número da ocorrência dos números deixando de fora as letras. Uma alternativa a este teste é o subteste de Sequenciação de Letras e Números do WAIS III.

Na exposição imediata de informação os testes que normalmente se usam para avaliar esta capacidade cognitiva, derivam da competência que as pessoas têm em processarem sequência de números para a frente ou para trás. Contar para a frente é por norma considerado uma medida passiva pois requer memória imediata e atenção mantida por períodos de tempo muito pequenos. No entanto contando para trás já requer gravação de informação na memória do trabalho e manipulação de informação numérica. Isto implica que este tipo de avaliação pode também ser usado na avaliação da atenção dividida.

Por último a velocidade de processamento de informação é avaliada usando testes que usam tempo de reacção complexas, como por exemplo a secção A do Teste de Elaboração de Trilhos ou então completar tarefas simples em tempos cada vez mais pequenos.

Treino de processos de atenção

1. Atenção Contínua

a. Exercícios visuais

i. Identificar certos estímulos, como números ou letras, num conjunto

ii. Pressionar um botão sempre que vê um certo tipo de conjunto de luzes

b. Exercícios Auditivos

i. Carregar num botão sempre que ouvir uma palavra ou número alvo ou conjuntos de outros tipos de alvos.

c. Exercícios Mentais

i. Contar para trás em 2s ou em 3s ou outro tipo de números

ii. Fazer contas mentais

Estes exercícios, assim como todos os outros que actuam em qualquer outro tipo de intervenção cognitiva, devem incluir treino mental durante a sua execução.

2. Atenção Selectiva: Neste tipo de treino usa-se estímulos que podem distrair a pessoa ou então apresentar informação fútil

a. Exercícios visuais: Figuras com vários objectos e a pessoa tem que identificar um deles

b. Exercícios auditivos: Uma fita com uma gravação de certas palavras alvo num conjunto de outras palavras irrelevantes. A pessoa tem que identificar a palavra alvo.

3. Atenção Alternada

a. Selecção de números pares e/ou impares

b. Somar e/ou subtrair números

c. O efeito de Stroop

4. Atenção Dividida

a. Agrupar cartas de acordo com um certo tipo de ordem

b. O teste de Wisconsin

Deficiências de Memória

A memória é um mecanismo cognitivo que permite recordar informação gravada no cérebro e em alguns casos reviver vividamente acontecimentos já passados. Isto permite ao ser humano uma adaptação do seu comportamento ao que está acontecer no presente para que depois possa antecipar o que pode ocorrer no futuro. É um processo essencial na aprendizagem de informação e comportamento novo e está sempre presente naquilo que pensamos, fazemos e procedemos.

Modelos de memória

O modelo tradicional de memória foi apresentado por Squire (1975) e por Walker (1976) que descrevem a memória como um mecanismo para arquivar informação a três níveis:

1. Memória Sensorial: Onde uma quantidade de informação pode ser usada por uma pessoa logo após a apresentação de um estímulo visual (memória icónica) ou auditivo (memória ecóica)

2. Memória de Curta Duração: Onde a informação é guardada durante um período de tempo pequeno antes de ser usada. Durante este período de tempo, se uma pessoa analisa a informação que está a reter diz-se que estamos a usar memória de trabalho. A capacidade desta memória é de 7 itens de informação (± 2). A codificação da informação é basicamente fonológica e o esquecimento é muito rápido.

3. Memória de Duração Longa: Este tipo de memória é marcada por ser possível extrair informação ao fim de um largo período de tempo de espera. A sua capacidade não tem limite e a sua codificação é semântica.

O grande problema com este modelo de memória é que muitas vezes a distinção entre a duração da gravação de informação longa e curta não é muito clara pois uma pessoa pode ter a capacidade em guardar informação mas não a consegue recordar.

Por isso, Craik & Lockhart (1972) apresentaram um segundo tipo de memória baseado em ideias neuropsicológicas, no qual propõe que a memória não é mais do que uma mecanismo de processamento de informação, dinâmico e em multiplanos. Estes são:

1. Atenção: Que inclui alerta, excitação, preparação, vigilância, concentração, e capacidade para atenção dividida.

2. Codificação: Que consiste no nível de análise que uma pessoa presta a um estímulo (interno ou externo). Quando a codificação é semântica a informação é mais facilmente relembrada do que quando é fonológica.

3. Armazenagem: Consiste na transferência de informação para uma localização no cérebro.

4. Consolidação: É quando existe uma acumulação de novas memórias dentro do mesmo esquema ou contextuara cognitiva.

5. Extrair: Quando se procura ou activa o recordar de ideias ou informação da memória, assim como quando se faz monitorização de informação que uma pessoa quer eduzir do seu cérebro. (Mnemónica: ACACE).

Anomalias de Memória

· Anomalias Transitórias: Este tipo de anomalia refere-se a um período de tempo no qual a pessoa não tem capacidade de memorização. Aparece logo após traumas ou ao acordar de estados comatosos.

· Anomalias Permanentes: Esta condição acontece quando os pacientes tiveram uma redução de oxigénio no encéfalo particularmente no hipocampo. Esta área, assim como o giro e os lados bilaterais do lobo temporal, são essenciais para o registo e armazenamento de informação nova. O núcleo dorso-médio do tálamo é também uma área importante na codificação de informação, enquanto que o lobo frontal é particularmente usado para a atenção.

São quatro os tipos de carência da memória:

1. O grau de deficiência: Que pode ser de moderado a profundo

2. A capacidade de interacção com outras funções cognitiva: Por norma as anomalias de memória são acompanhadas de outras deficiências cognitivas como a orientação, leitura, fala, funções visuais e auto-iniciativa.

3. Anomalias de memória verbal (produção e compreensão) e não verbal (percepção espacial e/ou estrutural).

4. Perca de memória antiga: Refere-se a memória autobiográfica ou de acontecimentos importantes antes do acidente.

Avaliação da Memória e Conhecimento Novo

Em Neuropsicologia, a memória é avaliada em relação a 3 perspectivas:

a) Codificação: Que neste contexto é relacionada com a aquisição de informação nova

b) Retenção durante um período de tempo: Avaliada pelo atraso do relembrar

c) Reconhecimento: Que é avaliado por respostas tipo Sim/Não a itens apresentados anteriormente e misturados entre vários itens.

Por norma os testes consistem em listagens de palavras, como o Teste de Aprendizagem Verbal da Califórnia. Este é composto por duas listas de palavras relacionadas com compras derivadas de quatro categorias semânticas diferentes uma da outra. Um outro instrumento é o Teste de Rememoração Selectiva (Selective Reminding Test).

Outros testes que podem ser usados na avaliação da memória são os que avaliam a aprendizagem e memorização não verbal como seja o Teste de Retenção Visual de Benton.

Existe também instrumentos que avaliam a memória da actividade do tacto como o Teste de Actividade do Tacto, que pertence à conhecida bateria Halstead-Reitan Battery ou o Teste Portátil de Presteza do Tacto. Estes testes verificam a capacidade que os pacientes têm em colocar blocos de formas diferentes num quadro que contêm buracos com o feitio dessas mesmas formas.

Uma das mais conhecidas deficiências que acidentes cerebrais podem provocar é o baixo relembrar de informação, como uma lista de palavras, apresentada previamente. Isto pode ser devido a uma anomalia da atenção da pessoa ou a um desadequado processamento de informação durante o tempo de memorização da lista das palavras em vez de ser um problema de conservação de informação na memória da pessoa. Baixos valores de reconhecimento ou relembrar podem ser também devido a uma capacidade baixa em aprender ou mesmo a uma inaptidão em memorizar informação depois desta já ter sido processada e codificada.

Pessoas com danos médios a severos apresentam dificuldades na memória de reconhecimento, um grau de aprendizagem relativamente baixo e incapacidade em relembrar informação apresentada a uns momentos atrás. Contudo pessoas com danos cerebrais leves, podem mostrar uma capacidade em relembrar informação apresentada já a algum tempo e reconhecer estímulos dentro dos padrões normais. Isto pode indicar que as dificuldades deste tipo de lesões poderão ser mais do tipo da orientação da atenção e atenção, enquanto que os prévios mostram incapacidade em gravar e recolher informação da memória, assim como problemas da atenção. Um estudo recente por Richards (2000) indicou que deficiências da aprendizagem verbal podem ser indirectamente derivadas de rupturas dos processos de desempenho controlados pelo lobo frontal. Isto pode reduzir a capacidade da pessoa em codificar informação nova, deficiente estratégia em relembrar informação e/ou também deficiente auto-monitorização de competências.

Alguns testes que avaliam as pessoas na sua capacidade do reconhecimento de palavras, assim como faces ou desenhos, é o Teste de Reconhecimento de Faces, que pode ser útil em pessoas com dificuldades em desenhar, copiar ou responder verbalmente a perguntas durante uma avaliação neuropsicológica.

Na generalidade, aprendizagem verbal é dependente do lado esquerdo do cérebro, e pessoas com danos nesta área são examinadas com instrumentos que contêm estímulos baseados em palavras, frases, listas de palavras, acasalamento de palavras e parágrafos pequenos. Aprendizagem não verbal, usa testes que consistem em desenhos visuais, faces e testes espaciais. Existem também testes que avaliam dificuldades de modalidades especificas como a visual ou auditiva.

Recentemente tem surgido um outro tipo de instrumentos que avaliam as capacidades da memória das pessoas no seu dia a dia. Um desses testes é o Teste de Memória Comportamental de Rivermead. Este instrumento avalia a memória das pessoas em relação aos nomes de pessoas, ao relembrar do posicionamento de abjectos arrumados numa prateleira, ao relembrar do caminho para o emprego, e mesmo sequências de acções como vestir.

É também necessário apontar que existem outros tipos de memória, como a semântica, declarativa, episódica, e procedimento. No entanto, neste momento, ainda não existem instrumentos normalizados para se poder avaliar estes tipos de memória. Contudo neuropsicólogos, durante a sua entrevistas com os seus clientes, devem tomar em consideração possíveis dificuldades nestes tipos de memórias, e mesmo tentar desenvolver testes que de alguma forma possam identificar as anomalias nestas memórias.

Restabelecimento da Memória

Modelo dos Três Trâmites (Sohlberg & Mateer, 1988)

É importante acasalar um programa de reabilitação da memória com o tipo de sequelas neurológicas um paciente pode ter, e para isso é necessário uma avaliação compreensiva da memória assim como o seu processo da atenção. É também importante tentar compreender a razão pela qual a pessoa tem problemas num certo tipo de testes de memória e examinar os possíveis factores responsáveis pela falha da atenção.

Depois deste processo de avaliação a recuperação da memória pode ser feita via três procedimentos:

a) Treino do processo da atenção: Verifica-se que um treino profundo da capacidade da atenção dos pacientes com dificuldade de memória pode resultar num aumento da sua capacidade de armazenamento e extracção de informação.

b) Treino do processo de memória prospectiva: É geralmente aceite que a memória que uma pessoa tem de um acontecimento é dependente do nível de processamento a pessoa dá ao estímulo (Cermak, 1982). Este treino segue este princípio pois tenta quantificar a competência ma memória da pessoa através vários parâmetros:

i. Dimensão temporal: Refere-se ao tempo entre a apresentação da tarefa mental e o momento que essa tarefa tem que ser executada. Quanto maior for o tempo de espera mais difícil será a prestação da tarefa.

ii. O tipo de deixa (achega): É essencial associar uma acção com o acontecimento (ex. um sinal sonoro)

iii. Treinar a pessoa a lembrar-se de uma tarefa o maior tempo possível: A pessoa recebe um tempo determinado para começar a tarefa. Isto faz-se fornecendo à pessoa marcas sequenciais de maneira a que a pessoa mantenha um nível de codificação constante assim como a capacidade para extracção. Este processo pode ser feito com uma tarefa ou duas. Nesta última, o paciente faz uma tarefa distractiva durante o período de espera.

c) O uso de um livro de exercícios: Este tipo de livro para memória deve completar certas necessidades do paciente tais como:

1. Orientação: Informação autobiográfica

2. Diário de memória: O que o paciente tem que fazer no seu dia a dia

3. Calendário: Para se poder catalogar encontros ou entrevistas

4. Actividades para fazer: Informação de tarefas em data e tempos específicos

5. Transporte: Mapas ou horários de autocarros, comboios, etc.

6. Diário e sentimentos: Descrever sentimentos e qual o nível de importância de cada um deles

7. Nomes: Nomes de pessoas e a sua identificação

8. Tarefas diárias: Informação acerca de como ou quando se tem que fazer certas tarefas diárias tais como o tomar medicamentos.

Deficiências da Fala

É geralmente aceite que danos em certas partes do cérebro produzem anomalias da fala e da linguagem. Por exemplo, uma injúria no lobo frontal esquerdo pode resultar numa afasia não-fluente, enquanto que danos no parieto-temporal, perto do rego posterior de Sylvius, pode resultar numa fluente. Como já existe uma vasta informação acerca das afasias e o seu tratamento, é necessário apontar outros tipos de problemas de comunicação também muito importantes e que se sentem predominantemente em contextos sociais e baixo pragmatismo. Para aqueles que contudo ainda precisam de alguma orientação acerca da problemática das afasias recomenda-se o trabalho publicado por Alexandre Castro Caldas, "A Herança de Franz Joseph Gall. O Cérebro ao Serviço do Comportamento Humano", 1999.

Actos de confusão linguística é tudo aquilo que abrange problemas de memória de curta duração, raciocínio fora de propósito, baixa compreensão do ambiente onde a pessoa se encontra e desorientação. O termo pragmatismo refere-se a um sistema de normas que pré-determina o tipo de termos linguísticos em certos contextos sociais e situacionais. Pessoas com acidentes cerebrais que podem demonstrar uma capacidade linguística normal, podem, no entanto, sentir grandes dificuldades em se adaptarem em certas situações sociais onde é exigido uma certa norma de comportamento linguístico. McDonald (1993) identificou vários problemas como baixa organização verbal, a incapacidade de reconhecer a vez de falar, incapacidade em transmitir estado emocionais ou sentimentos através de expressões faciais, risos e humores inapropriados, dificuldade em perceber ou exprimir tons emocionais durante a fala e a incapacidade em perceber metáforas como sendo os comportamentos com maior repelão social o que pode originar reacções anti-sociais por parte dos pacientes.

Avaliação de dificuldade pragmáticas

É difícil identificar anomalias pragmáticas em pacientes com lesões cerebrais. Contudo, existe três métodos que se podem usar na avaliação desta problemática:

1. Observação sistemática da conversa: A observação sistemática de uma conversa torna-se mais fácil se usar uma lista de verificação de actos. A mais corrente foi desenvolvida por Prutting & Kirchner (1987) chamada o protocolo pragmático. Este instrumento foi desenhado para ajudar o neuropsicológo a compreender como o paciente usa a sua linguagem no dia a dia. Identifica 32 comportamentos pragmáticos que se classificam em quatro categorias:

a. O Acto de Expressão: Comportamentos verbais, não verbais e para-linguísticos que se relacionam com a maneira como a mensagem é apresentada.

b. O Acto Proposicional: O significado linguístico da frase

c. O Acto Por-locutório: Os efeitos que, o que fala, tem no que está a ouvir

d. O Acto Eu-locutório: A intenção do que está a falar

A tarefa do neuropsicológo é observar uma conversa entre o paciente e o clínico num período de 15 ou mais minutos e depois fazer o protocolo, sendo cada item anotado como ‘apropriado’, ‘inapropriado’ ou ‘não observado’. Um estudo feito por Milton et al (1984) indicou que os comportamentos mais problemáticos identificados pelo protocolo foram:

· Prosódia: Intonação e stresse

· Selecção de tópicos: Variação muito pequena

· Continuação com o tópico da conversa

· Saber quando falar

· Saber quando parar de falar

· Contingência: Frases disparatadas de informação nova dentro da conversa

· Quantidade ou concisão: Informação desnecessária ou detalhe excessivo.

2. Um outro método é o uso de instrumentos que pode ser usado durante o tratamento desta anomalia como seja a Escala de Actuação Comunicativa. Esta Escala desenvolvida por Ehrlich & Sipes (1985) é uma adaptação do Protocolo Pragmático e identifica 13 comportamentos pragmáticos que o neuropsicológo avalia numa escala de 1 a 5 pontos.

3. Por último, recentemente foram propostas duas técnicas que podem ser usadas em alguns casos de deficiência pragmática que são A Análise da Conversa proposta por Friedland & Miller (1998) e o Uso de Tarefas Dedutoras apresentado por Turkstra et al (1995). O grande problema com o método da Análise da Conversa é que a avaliação consome muito tempo, mas no entanto consegue-se identificar minuciosamente as dificuldades comunicativas. O segundo método é relativamente mais rápido na avaliação de problemas pragmáticos mas é pouco usado pois é pobre na identificação de tarefas que podem medir os diversos tipos de comportamentos pragmáticos num contexto social.

Remediação de Deficiências Pragmáticas

A remediação deste tipo de deficiência tem evoluído de um remediar a causa patológica para um treino de pessoas a usarem técnicas desenhadas para serem aplicadas em contextos de vida real. Como foi apontado por Helfenstein & Wechsler (1981), o primeiro passo é identificar os actos disfuncionais. Só depois é que se pode desenvolver estratégias de remediação. A estratégia mais usada foi desenvolvida por Mackie & Damico (1996) chamada O Sistema de Perfil de Comunicação, e é feito em quatro fases:

1. Compilar várias perspectivas: Isto consiste em entrevistar vários familiares que convivem diariamente com o paciente e tentar obter várias opiniões acerca das deficiências deste.

2. Análise e Observação Sistemática: O neuropsicológo faz vídeos de várias conversas que tem com o paciente (10 minutos no mínimo) e em alguns casos com algum familiar mais chegado.

3. Análise de Vídeos: Isto faz-se tendo em consideração os aspectos apontados pelo Protocolo Pragmático.

4. Introspecção: Isto consiste no desenvolvimento de situações e/ou estratégias identificadas como sendo remediáveis, que podem consistir em:

a. Demonstração ou modelagem de actos correctores

b. Instruções claras e objectivas

c. Tempo de prática deve ser mantida até quando o paciente tem uma completa compreensão do que deve fazer. O use de vídeo é uma ajuda muito boa.

d. Introduzir vários contextos onde os actos praticados podem se usados.

e. Introduzir nos actos praticados ideias e/ou opiniões do paciente ou companheiro/a com quem pratica.

f. Monitorização de comportamentos pragmáticos básicos como:

i. Saudações apropriadas para cada situação

ii. Declínio de interrupções

iii. Compreensão de tarefas

iv. Não apresentar situações que podem criar emoções fortes

v. Aumentar o tempo de contacto visual

vi. Redução de monólogos

Cada vez mais se verifica que a tendência para se poder remediar pragmáticas é faze-lo em grupos de pessoas e a retro-informação e identificação de deficiências do paciente deve ser feita por uma pessoa da confiança do paciente. O uso de ensaio mental no tratamento desta disfunção pode ser uma peça útil na identificação, compreensão e remediação.

Deficiências de Desempenho Funcional

Anomalias do desempenho funcional podem determinar a qualidade de vida de uma pessoa. A localização da lesão é por norma no lobo frontal, o que representa cerca de 30% da superfície total do córtex. Esta parte é rica em ligações com outras áreas cerebrais como o córtex occipital, parietal e temporal. Esta área não só controla os movimentos (área pré-frontal) como também os estados emocionais (o córtex órbito-frontal).

Quando a cabeça embate numa coisa o cérebro desloca-se para a frente contra a massa óssea, e isto pode resultar em danos na parte órbito-frontal, frontal e temporal. As anomalias derivadas deste tipo de danos são descritos como apatia, acções afectuosas restritas, recusa, indiferença (pseudo-depressivas), egocentricidade (pseudo-psicopáticas), falta de aflição. Em termos cognitivos pode-se observar uma perca de atenção, motivação e auto-repreensão. Isto tudo implica que quando se tem um dano no lobo frontal, quase todo o desempenho da pessoa é afectado.

Avaliação do desempenho funcional

A actividade do desempenho funcional está directamente relacionada com o planeamento, continuidade, iniciação, organização e regularização do comportamento. Deficiências destas funções são mais salientes em situações onde grupos de respostas agregadas são desenvolvidas e as mudanças que queremos fazer neste tipo de respostas dependem da vigilância dos perfazimentos. Estas funções são também relevantes quando actividades já acabadas ainda necessitam da sustentação da atenção durante um período de tempo, concentração profunda e organização de informação. O desempenho funcional incorpora capacidades básicas como a memória de trabalho, controlo de inibições, competências complexas tais como as actividades já apontadas e a auto-monitorização.

Os testes que avaliam estas competências são por norma o Teste de Trigrama de Consoantes, o Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin, medidas da fluidez verbal e não-verbal e o Teste de Stroop. O Teste de Trigrama de Consoantes tenta avaliar a capacidade das pessoas no relembrar de informação após um momento de distracção. A actuação das pessoas neste teste é reduzida quando existe uma lesão frontal mas a capacidade da memória é normal. O Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin (TCDW), consiste em pedir ao paciente solucionar a maneira como um bloco de cartas está a ser apresentado. É por norma muito usado na identificação da problemática do desempenho pois consegue identificar baixas capacidades em formar conceitos abstractos, assim como manter e mudar a consistência de processamento de informação, eliminação de respostas fixas e o uso de retroinformação durante o processamento de informação. Um outro teste que também é muito usado na avaliação da maneira como as pessoas com danos cerebrais encontram solução de problemas é o Teste de Categorias. Quando a deficiência é uma mistura de solução de problemas e planeamento o teste mais usado é o Labirinto de Porteus. Neste teste o paciente tem que considerar o que pode surgir e planear movimentos de maneira a poder completar o teste. Lezak (1999) apontou que a Figura Complexa de Rey é um teste que também pode ser usado na identificação de problemas do lobo frontal, pois a sua avaliação engloba o nível dos detalhes e a maneira como o desenho foi feito na sua totalidade.

A loquacidade é um processo que necessita de recolha de informação da memória de longa duração, atenção contínua, controlo do processo de recolha de informação gravada na memória devido a estímulos verbais internos e externos, e a monitorização do que se está a dizer para evitar repetições respostas verbais que não condizem com o tema da conversa. A loquacidade verbal tem dois tipos de analises: a verbal e a semântica. Costelett et al (1991) sugeriram que a loquacidade verbal é mais sensível em lesões no lobo frontal enquanto que a somática, a lesões no lobo temporal. Loquacidade verbal pode ser avaliada pelo Teste de Associação Oral de Palavras, enquanto que a semântica pelo número de categorias de uma propriedade (ex.: mamíferos) durante um período especifico. Em situações onde o paciente tem um nível académico baixo, podem-se usar tarefas como desenhos de figuras específicas como o Teste da Fluência de Figuras de Ruff.

Em relação ao Teste de Stroop, o que se pode dizer é que este teste necessita que uma pessoa tenha que eliminar a interferência das cores nas palavras que faz com que os pacientes tenham que restringir respostas dominantes. Este tipo de processamento requer algum planeamento durante a execução do teste.

Finalmente, existe também baterias para analisar disfunções de desempenho. O mais conhecido e acessível, tendo em consideração os efeitos culturais, é a Avaliação Comportamental de Síndromas Disfuncionais do Desempenho (BADS). Desenvolvida por Wilson et al (1996), o teste consiste em seis partes que avaliam problemas do paciente no seu dia a dia tendo em atenção o seu comportamento organizacional, planeamento e solução de problemas. Este teste inclui também uma versão modificada do Teste de Seis Elementos desenvolvida por Shallice & Burgess (1991), no qual um paciente tem que executar seis tarefas de acordo com certas condições e só durante dez minutos. No entanto, esta bateria tem sido criticada na sua capacidade em avaliar funções de desempenho em pessoas com um alto grau de conhecimento e educação, e um estudo recente por Jelicic et al (2001) não recomenda este teste ser usado em pacientes em tratamento psiquiátrico com disfunções de desempenho.

Contudo é necessário apontar que as disfunções de desempenho podem resultar em comportamentos muito variados como obstinação, distracção, selecção de estratégias deficientes, a baixa monitorização de respostas a estímulos e a perca de fixação da orientação. Na generalidade quase todos instrumentos que foram apontados não são suficientemente sensíveis para avaliar todas as anomalias, mas somente as lesões mais significativas. Por isso faz-se três tipos de análise:

1. Uso de testes que identifiquem actividades de desempenho: sendo os mais usados o Teste de Categorias, o Teste de Classificação de Cartas de Wisconsin, e o teste de Labirinto de Porteus.

2. Identificação do comportamento experimental: Sendo os mais usados na avaliação deste tipo de problemática a Torre de Hanoi e a Torre de Londres. Estes testes são muito sensíveis à identificação de anomalias de planeamento.

3. Análise de finalização de tarefas: Pacientes com danos no lobo frontal têm alguma dificuldade em completar testes que usam desenhos em blocos (WAIS-R), pois têm a tendência em prestar atenção a características dos blocos que são mais salientes e na maioria dos casos conseguem fazer a parte interior do desenho. No entanto têm grande dificuldade em completar o desenho usando os blocos de fora. Estes pacientes mostram também alguma dificuldade em planear e auto-monitorizar o que estão a fazer em relação ao desenho que é apresentado inicialmente. Uma outra dificuldade encontrada é seguir uma receita culinária ou planear um acontecimento ou organizar o arranjo de objectos numa prateleira. Isto implica que estes pacientes não conseguem conceituar actividades na sua totalidade. Por isso o que se pode fazer é avaliar a pessoa ecologicamente. Um destes testes é o Teste de Tarefas de Desempenho em Encontrar Itinerário desenvolvido por Boyd & Sauter (1994). Este teste propõem uma situação, como uma visita ao supermercado, e as pessoas têm que encontrar e comprar uma série de artigos. O neuropsicologo segue a pessoa avaliando-o em áreas como eficiência em completar a tarefa e o uso da informação ambiental.

Tratamento de anomalias de desempenho funcional

O princípio básico no tratamento de dificuldades de desempenho funcional é a estrutura e a organização. Em relação a esta última, pode-se identificar seis componentes:

A. Antecipação

B. Selecção de Objectos

C. Iniciação

D. Planeamento

E. Auto-Monitorização

F. Comportamento com Auto-Entendimento

Seguindo esta sequência o clínico consegue reconhecer as funções que parecem ser as mais deficientes e assim poder desenvolver uma estrutura de tarefas para o paciente as executar. Se a deficiência identificada não tem qualquer melhoria, o clínico terá que estruturar um ambiente novo ou então modificar as componentes da estrutura que está a usar. Uma outra técnica, que foi desenvolvida por Cicerone & Wood (1987) é ensinar os pacientes a usar o que eles chamam Auto-Instrução através da Auto-Conversa. Este tipo de intervenção, desenvolvido por Luria (1982) diz que a conversa em voz alta em crianças serve para que estas possam organizar o seu comportamento. Em adulto isto pode ser feito usando a Auto-Conversa. Cicerones & Ciacino (1992) desenvolveram uma metodologia de internalização da Auto-Instrução, que é também Auto-Regulador, que envolve três fases:

· Verbalização em voz alta

· Verbalização em voz baixa

· Verbalização verbal interna (conversa interna)

O treino consiste em tarefas de 10 a 20 horas de auto-instrução durante um período de 5 a 9 semanas. Mais recentemente, uma técnica desenvolvida por Levine et al (2000) é usada em pacientes com um alto sentido de motivação e uma auto-percepção intacta e consiste no Treino de Gestão de Objectivos (TGO). Esta metodologia é dividida em seis estádios:

1. Pára: Pergunta a ti próprio (O que estou a fazer?)

2. Define: Descreve a tarefa principal

3. Lista: Apresenta uma lista dos passos que deve fazer

4. Aprende: Pergunta a ti próprio se está ciente e sabe os passos que deve fazer

5. Faz: Põe a tarefa em prática.

6. Confere: Pergunta a ti próprio (O que estou a fazer é o que planifiquei?)

Sohlberg & Geyer (1986) desenvolveram uma escala, a Avaliação Comportamental do Desempenho Funcional, que é bastante útil na avaliação dos comportamentos deficientes mais comuns de pessoas com danos no lobo frontal. Este instrumento consegue identificar as dificuldades dos pacientes em desenvolver actividades vocacionais e vida independente. A escala avalia três áreas:

A. Selecção e execução de planos cognitivos: Inclui comportamentos e processos que iniciam e finalizam objectivos

· Conhecimento dos passos apropriados: Conhecimentos dos tipos de passos que um paciente tem que dar ou fazer para finalizar a tarefa

· Sequência: Saber como ordenar os passos a seguir

· Iniciação: Saber como começar a tarefa

· Habilidade organizacional: Saber como planear r organizar um esquema com vários passos e componentes

· Reparar: Capacidade para rever um plano de acção ou mesmo encontrar ou desenvolver alternativas quando se confronta informação nova

· Velocidade de resposta: Para que um objectivo ou tarefa seja feito, é necessário um período de tempo que deve ser controlado e avaliado várias vezes.

B. Gestão de tempo: Compreender, conhecer e regulamentar actividades tendo em consideração a pressão do tempo em completar tarefas.

· Cálculo de tempo: Frequentemente as pessoas com danos no lobo frontal têm muita dificuldade em calcular o tempo que passou e o que ainda falta.

· Desenvolver horários: Capacidade em gerar um horário realista e preciso de maneira a poder finalizar as tarefas a tempo

· Realização de actividades agendadas: Capacidade em actuar da maneira como foi agendada

· Reparar: Rever e organizar horários quando o paciente é confrontado com informação nova.

C. Auto-Regulamentação: Os comportamentos no campo social e emocional que podem afectar o desempenho funcional. Isto depende da capacidade do paciente no uso de retro-informação interna e externa e assim poder controlar a variedade e a qualidade dos seus comportamentos.

· Consciência: Capacidade para fazer auto-análises acerca dos seus comportamentos e de outros assim como poder modifica-los tendo em consideração o tipo de retro-informação interna e externa.

· Controle de pulsões: Capacidade para reflectir e expressar comportamentos lógicos, tipo Pensar Antes de Actuar

· Obstinação: Não repetir continuamente comportamentos inapropriados para a situação onde se encontra.

· Subordinação (dependência) a estímulos à sua volta: O paciente actua automaticamente perante certos objectos à sua volta. ex.: o paciente bebe água sempre que vê uma torneira.

Uso destas técnicas em pessoas intactas

As metodologias aqui apresentadas podem também ser usadas em pessoas que queiram desenvolver o seu funcionamento cognitivo. Certas práticas como contar para trás, organizar horários e outros podem aumentar a capacidade das pessoas intactas em termos de velocidade e precisão no processamento de informação. Estas técnicas são também muito úteis em jovens que sintam que têm dificuldades em aprender informação nova e até mesmo no controle do seu comportamento.

A Análise dos Processos de Intervenção

Uma reabilitação a nível processual, fica incompleta sem formulação e implementação de intervenções. Como se pode verificar, este trabalho tentou apontar sempre uma técnica reabilitativa para cada problemática neuropsicológica.

Contudo, durante o processo de intervenção é também necessário avaliar o comportamento do paciente em relação à sua motivação para recuperar as suas falhas processuais, ao investimento que o paciente faz no envolvimento da reabilitação e também ao seu nível de consciência do que tem que fazer.

Por isso existem dois testes que são bastante usados na avaliação destes comportamentos, que são o Questionário para Avaliação de Mudanças desenvolvido por Lam et al (1988), e o Inventário para Deficiências da Auto-Consciência de Fleming et al (1996). Este último tende a ser o mais corrente e foi feito para se poder obter informação quantitativa e qualitativa dos comportamentos dos pacientes durante o processo de reabilitação neuropsicológico. Concentra-se em três áreas: auto-consciência do paciente da sua deficiência, auto-consciência do paciente nas implicações da deficiência e a sua capacidade para formular objectivos reais do processo reabilitativo.

No entanto antes de administrar este inventário, é essencial obter informação precisa acerca do nível funcional do paciente junto da família e pessoas favoritas para assim se poder considerar na generalidade e com alguma exactidão alguns indicadores que podem apontar possíveis disfunções processuais.

O Futuro da Neuropsicologia

Desde os anos 1970 a análise neurológica de pessoas com anos cerebrais modificou-se substancialmente principalmente com o desenvolvimento de técnicas como a Tomografia Computorizada. Bigler & Clement (1997) foram talvez uns dos primeiros a usar avaliações neuropsicológicas com neuroimagiologia. Esta mistura de metodologias permitem não só uma avaliação mais precisa como também verificar se a parte encefálica com sequelas têm alguma alteração, principalmente se fizermos uma comparação com imagiologia de pessoas com encéfalos intactos.

Contudo, é de apontar que mesmo que duas pessoas tenham danos cerebrais em localizações semelhantes, identificados por imagiologia apropriada, os seus comportamentos podem mostrar grandes diferenças. Portanto é preciso muito cuidado quando se está a desenvolver intervenções neuropsicológicas baseadas basicamente em neuroimagiologia, pois dois cérebros não são nunca iguais ou semelhantes um ao outro. Nesta situação pode-se apontar o estudo de um paciente, Phinneas Cage, pelo grupo de trabalho de Damásio (1994) na qual publicou um artigo defendendo aquilo que eles chamaram o Sindroma do Lobo Frontal. No entanto um estudo do grupo de trabalho de Anderson (1996) demonstrou que este sindroma podia ser também apontado em pacientes que tinham lesões em outras áreas do encéfalo. Assim, mais uma vez, se pode dizer que quando se faz avaliações neuropsicológicas com imagiologia temos que tomar muito atenção ao tipo de lesão que o paciente sofreu, pois se a lesão foi por exemplo um embate frontal da cabeça, a parte occipital do encéfalo pode ter sido também afectada devido ao movimento do cérebro dentro do crânio da frente para trás (Golpe <-> Contra-golpe).

Portanto é importante seguir toda uma série de passos como:

1) Saber onde a lesão foi feita

2) Saber se ouve qualquer mudança ao longo de um período de tempo

3) Avaliar o paciente a nível neuropsicológico

4) Interpretar os resultados tendo em consideração os pontos 1 e 2

5) Propor uma metodologia de recuperação

Durante o processo de recuperação, a imagiologia pode ser bastante útil pois pode dar alguma informação em relação a três áreas fundamentais na recuperação de danos cerebrais:

· O Terceiro Ventrículo: pois esta área é ladeada pelo tálamo e hipotálamo

· O rácio de matéria encefálica em relação ao tamanho dos ventrículos: Este rácio pode mostrar a quantia da relação negativa que quanto for maior for este valor maior é a atrofia cerebral e assim maior a dificuldade funcional do paciente.

· Dilatação do Corno Temporal: Este aumento tem uma correlação negativa com o efeito da reabilitação, isto é quanto maior for a dilatação menor efeito tem a intervenção usada no paciente. Contudo é de assinalar que este tipo de análise corresponde aproximadamente a uma correlação de 0.45 em relação ao processo de reabilitação.

Mas como o desenvolvimento de técnicas imagiologicas estão em constante desenvolvimento pode-se prever que estas técnicas podem fornecer informação com muita precisão acerca do que se passa dentro do crânio. Bigler (2000) aponta que dentro em breve uma pessoa com uma anomalia de memória pode ser analisado a nível fisiológico com ressonância magnética, fazer testes neuropsicológicos e ser analisado, ao mesmo tempo, via ressonância magnética funcional, e logo a seguir fazer uma outra análise de ressonância magnética no hipocampo. Toda esta metodologia pode produzir gráficos ou imagens em 3D do cérebro que podem mostrar toda a estrutura cerebral em estudo, administrar várias análises fisiológicas e/ou metabólicas, administrar vários instrumentos neuropsicológicos que podem indicar as disfunções em causa e assim podermos avaliar na sua totalidade a capacidade do paciente. Toda esta informação pode depois ser usada no desenvolvimento de intervenções recuperativas mais precisas, úteis e rápidas ao ponto de agora ser possível activar o encéfalo a nível lobular, através de Estimulação Magnética Transcranial, sem necessidade de invasão craniana ou dano cerebral.

As intervenções podem ser também desenvolvidas a nível de Ambientes Sintéticos (Realidade Virtual) para que o paciente possa adquirir uma pré-reabilitação do seu comportamento disfuncional antes de ser colocado em ambientes reais.

E no futuro, não muito longe, vai ser possível ligar partes cerebrais a sistemas informáticos aumentando o desenvolvimento do ser humano em termos de memória e na sua capacidade de processamento. Tudo baseado em processos e avaliações neuropsicológicas.

Portanto, segundo parece a Neuropsicologia é sem dúvida uma área de futuro. E como já foi apontado no início, uma das áreas onde poderá ser um factor essencial é na identificação das problemáticas daqueles que durante a sua juventude tiveram um trauma cerebral e no entanto continuam a laborar ou a conduzir sem avaliação dos seus processamentos cognitivos. Este tipo de comportamento pode ser perigoso não só para a própria pessoa mas também para todos os outros à sua volta. Espero que este pequeno documento consiga de algum modo não só dar a conhecer um assunto de vital importância e que tem a sua génese nas Ciências Cognitivas, como alertar todos aqueles que de algum modo têm o poder e o dever de por em prática a necessária jurisdição para se poder identificar todos aqueles/as que podem, mesmo ao fim de algum tempo, ser ajudados a funcionar com mais proficiência.

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